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医疗事故赔偿协议书

来源:郑州优秀律师_交通事故律师网_丁国庆律师 | 作者:丁国庆 | 时间:2017/8/7

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甲方:_______________ (医疗机构)
    乙方:_________________ (患方)
    甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
    一、患者基本情况:
    姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:
身份证号:       住院号:
    疾病诊断:
    治疗结果:

    二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
    三、 医疗事故原因
    四、 赔偿数额
    1、医疗费: 元;
    2、误工费: 元;
    3、住院伙食补助费: 元;
    4、陪护费: 元;
    5、残疾生活补助费: 元;
    6、残疾用具费: 元;
    7、丧葬费: 元;
    8、被抚养人生活费: 元;
    9、交通费: 元;
    10、住宿费: 元;
    11、精神损害抚慰金: 元;
    12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
    住宿费: 元(不超过2人)
    合计:    元

    五、 赔偿款给付时间:
    六、 违约责任
    七、 其他
    1、 出院处理:
    2、 如为死亡患者,尸体处理
    3、 其他

    八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

    甲方:             乙方:
    代理人:            代理人:
    日期:             日期:
    见证人:
    日期:
    注:具体条款根据不同情况可以增减

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