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医疗文书内涵质量的现状与提升策略

来源:郑州律师网 | 作者:丁国庆 | 时间:2017/2/14

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  【关键词】 医疗文书内涵质量

  医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据,又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证。在或处理中,医疗文书是辨明是非、判明责任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的证据。医疗文书常见的内涵质量缺陷包括:年龄与实际不符、临时医嘱多、字迹不清或涂改、诊断缺乏客观性、主观性描述过多、医疗措施无执行或是无记录有执行、内容过于局限、与实际的病情不符合、医生书写的记录与医疗文书记录相矛盾。

  1 影响医疗文书内涵质量的主要原因

  1.1 自身素质及业务能力 在治疗过程中,医生采用传统保守治疗的程序,只是对患者进行生理、社会文化等情况登记,不是对患者心理的疾病状况,进行归纳、整理,患者不能客观、真实、准确、及时、完整地提供资料,医生只是凭主观判断进行治疗患者。所以说,医生的自身素质及业务能力很重要。

  1.2 实践经验 医生诊治和治疗的积累是一个漫长、连续性过程,只有通过大量的临床实践经验,才能不断提高自身素质和业务能力,书写病历文书的内涵质量才能不断提升。分析我院医生不在同一科室的书写病历也不相同,调查表明,疗养科的医生更为全面、详实记录患者整个治疗过程,而辅临科的医生去疗养科临时帮忙,书写医疗文书就不如疗养科的医生好,这主要是辅临科的医生长期不接触患者,没有实践经验。

  1.3 书写文书态度 在繁琐的治疗过程中,医生要有严谨的工作作风和认真态度,才能写好文书,确保患者的健康。目前医生缺编,人员少、任务重,许多医生较烦躁,心理承受度不够,对患者的治疗不用心,医疗文书书写不规范。

  1.4 锐意进取精神 医生自身各方面能力的提高,离不开锐意进取、兢兢业业的学习精神。少部分医生到工作岗位之后就高枕无忧了,认为不需要再学专业理论,不需要再充电。学习是永无止境,“学海无涯”,每个人走上工作岗位后,面临的工作很重、很多,只有对业务、学习充满热情、激情和对事业不懈的奋斗,才能拓宽自己的知识面,提高各方面的能力,不断提高医疗质量,才能写好医疗文书。

  1.5 总结工作经验 医疗文书是医生对患者的病情观察和实施治疗过程的原始记录,它体现患者在治疗中病情变化、心理反应、治疗的效果和康复情况,医生要善于总结经验,不断积累经验,提高治愈率和提升医疗文书的内涵质量。

  1.6 科室管理力度[1] 医疗文书质量在一定程度上反映科室管理水平的高低,特别是科主任的管理能力。科主任不但会写医疗文书,而且又是通晓医疗业务管理的行家,懂得对医生管理的知识和技巧。为此,我院特举办科主任培训班,并采取经常外出参观和到兄弟疗养院学习、取经等方法,提高科主任的综合水平。通过采用这种办法,收到了一定的效果,使疗养院科主任的业务、管理水平和书写医疗文书的能力上了一个台阶。

  1.7 人才梯队和学科建设 医疗人才梯队与学科建设同步与否,是衡量疗养院核心竞争力强弱的重要标志,也会影响医疗文书的质量。院里要积极培养专业人才,不断提高疗养院医生的治疗水平,开展科研工作。为壮大医生队伍注入新生血液,积极制定学科建设目标与方案。

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