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医疗事故鉴定申请书(范本)

来源:郑州律师网 | 作者:丁国庆 | 时间:2017/2/14

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  申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

  被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。

  法定代表人(负责人):姓名,职务。

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的作技术鉴定;

  事实和理由

  ****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

  此致

  ****县(区)卫生局

  申请人:***

  **年**月**日

  附:证据材料____。

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